“Solo le teorie giuste dovrebbero durare nel tempo”

I Medici, essendo uomini spesso instancabili, senza volerlo, possono commettere errori e pur avendo un lungo corso di studi accademici sbagliano, provocando anche gravi danni ai loro pazienti.
L’Arte chirurgica che vedeva protagonisti indiscussi mano e cervello medico si è evoluta negli ultimi anni, giovandosi della tecnologica mini-invasiva. Ma nella maggioranza delle sale operatorie gli strumenti chirurgici sono simili a quelli di 50 anni fa, spesso obsoleti. Tra gli operatori non più tanto giovani, pochi possono affermare di non essersi “elettrizzati” con qualche scarica anomala da elettrobisturi e di non aver mai causato involontariamente ustioni ai pazienti.
Molti chirurghi, non avendo il tempo per aggiornarsi sulle moderne tecnologie, ingenuamente considerano che gli errori professionali si possono limitare, avvalendosi di sistemi simili a quelli aeronautici di simulazione ed addestramento.
L’analisi dei rischi studia e previene anche gli errori, imponendo, nell’interesse della collettività, manovre e strumentazioni moderne, atte a far meglio e in modo più facile. Questi obbiettivi si ottengono per esempio, con i laser nel V.IR, che consentono maggior sicurezza operatoria, senza contatti elettrici per operatori e pazienti.
Tali raggi a basse dosi, per alcuni secondi non danneggiano la cute sana e chiara ed i tessuti non pigmentati, mentre in millisecondi colpiscono con matematica precisione i bersagli cromatici, riducendo gli errori dovuti alla stanchezza. (Vorrei rammentare che dal punto di vista giuridico la stanchezza non é una scusante.)
Dopo un secolo di stripping, alla luce delle nuove applicazioni laser sulle varici degli arti inferiori, nasce questo manuale, con il desiderio di chiarire i lati oscuri, di trasferire l’esperienza e trasmettere passione per la Flebologia, come da insegnamento di Glauco Bassi.
I laser, indiscussi protagonisti sulle “malformazioni vascolari”, dopo gli iniziali brillanti e reclamistici risultati sulle varici e sulle teleangiectasie, dimostrano i loro limiti e devono essere confrontati a distanza con quelli conseguiti dalle terapie classiche. L’utilizzo in combinazione ad altri sistemi meno costosi, si sta dimostrando il più appropriato, se e quando indicato.
È opinione personale che la monoterapia laser, “gold standard” in altre specialità, in Flebologia corra il rischio di essere discreditata, non solo a causa dei costi elevati.
L’applicazione scriteriata della fototermolisi selettiva sulle ectasie degli arti inferiori ha per molti anni confuso i “Flebologi pensanti”. Deve essere chiarito, che il bersaglio flebologico da eliminare è la parete angiectasica e non il contenuto del vaso. Le emoglobine ematiche, sono utilizzate artificiosamente come cromofori, per trasferire il calore all’involucro parietale. Si ottengono eccellenti risultati solo su vasi superficiali con spessori parietali sottili, come sulle ectasie del viso o malformative vascolari a parete monoendoteliale (3-5 µm), normalmente superficiali e con cute assottigliata.
Nelle fasi giovanili della varicosi, le pareti dei vasi degli arti inferiori, a parità di diametro, (ad esempio circa 100µm), si ipertrofizzano (30-35µm), per compensare la pressione gravitazionale e l’ipertensione venosa, mentre nella terza età diventano atrofiche e velamentose, più profonde e con cute soprastante più spessa. È indiscusso ed evidente che la cute si trasformi, assottigliandosi con il passare degli anni. Cosi anche spessori e strutture parietali risultano essere molto variabili ed in continuo rimodellamento.
I nuovi laser con fibre endoluminali sono senza dubbio più indicati per coagulare i vasi perché riescono a trasferire una doppia termia,la fototermolitica selettiva sui cromofori vasali e la aspecifica per contatto della punta ottica.
Lo studio anamnestico-emodinamico, l’inquadramento diagnostico dei diversi tipi di pazienti varicosi e la combinazione dei vari sistemi terapeutici, possono correggere e controllare, ma non eliminare con un solo atto anche se altamente tecnologico e miniinvasivo, la multiforme, evolutiva malattia varicosa.
In Flebologia i laser transcutanei hanno buone possibilità terapeutiche sulle piccole teleangiectasie superficiali. Per il trattamento invece dei vasi più grandi e profondi è più logico utilizzare altri sistemi fra i quali, i laser endoluminali a fibre da 200 µm che possono portare la termosclerosi più in profondità, sotto visualizzazione delle venule “nutrici” con l’ausilio di lampade a luce polarizzata o ad Infrarossi. Tutto ciò sarà valido solo se condotto da “Flebologi istruiti”, eclettici, consapevoli delle indicazioni, dei limiti terapeutici e delle possibili complicanze.
I ciechi manovratori di macchine programmate per terapie standardizzate, in cui basta premere un pulsante ed irradiare, sono destinati ad inevitabili insuccessi e noiosi danni ai loro pazienti.
La sclerosi chimica avrebbe dovuto insegnarci che le terapie flebologiche vanno personalizzate con concentrazioni e quantità di sclerosanti proporzionate ai diversi tipi di vasi.
Una radiazione laser potrà causare inestetiche discromie ipo-ipercromiche, se la dose erogata sarà stata eccessiva in assoluto o in relazione ai pazienti:
- con fototipo scuro, per costituzione o per abbronzatura sia naturale che artificiale
- in terapia con fotosensibilizzanti
- pazienti non istruiti ad evitare esposizioni solari post laser trattamento senza protezione.

Le stesse sequele compaiono anche per non aver protetto adeguatamente le cellule pigmentate dello strato basale con raffreddamento epicutaneo prima, durante e dopo gli impatti. Proteggere dal danno termico fibroblasti e cheratinociti eviterà inoltre l’insorgenza di cicatrici deturpanti.
Concludendo, si è cercato di dare a questo volume un’impronta pratica e chiara, a rischio di un’eccessiva semplificazione di concetti complessi.
Si è cercato di illustrare le lesioni flebologiche dove l’impiego dei laser è giustificato dai risultati, migliori e più sicuri rispetto alle altre metodiche tradizionali.
In altre parole, si è cercato di riassumere trent’anni di esperienze personali nel settore, confrontandole con quanto si evince dalla letteratura più accreditata.
Gli Autori si augurano che questo volume possa essere un piccolo aiuto per chi si interessa di Flebologia e visto il clima che regna nel mondo in questi anni sperano anche che i lettori seguano la massima di Cesare Pavese.

“Mi raccomando, non fate troppi pettegolezzi!”

O. Marangoni - L. Longo